Consenso informato veterinario: il modulo gratuito da scaricare
Un modulo di consenso informato per interventi chirurgici, anestesia, sedazione e procedure diagnostiche. Pronto da stampare in PDF o da modificare in Word, con i campi per proprietario, animale, rischi spiegati e firme.
Consenso informato a intervento chirurgico e anestesia · Gratis, senza registrazione · Formato A4
Consenso informato a intervento chirurgico, anestesia o procedura diagnostica
Proprietario o detentore dell'animale
Animale
Procedura proposta
Tipo di anestesia o sedazione:
- generale
- sedazione
- locale / locoregionale
- nessuna
Informazioni ricevute
Dichiaro di essere stato/a informato/a in modo chiaro e comprensibile dal Medico Veterinario Dott./Dott.ssa ______________________ su:
- le condizioni di salute dell'animale e il motivo per cui la procedura è consigliata;
- in che cosa consiste la procedura e quali benefici ci si attende;
- le possibili alternative, compresa la scelta di non intervenire, e le loro conseguenze;
- i rischi dell'anestesia e della procedura, comprese possibili complicanze anche gravi e, in rari casi, il decesso;
- le cure, i controlli e le limitazioni previsti dopo la procedura;
- il costo indicativo, riportato nel preventivo n. ________ del ____________.
Esami preanestetici
- Acconsento agli esami preanestetici consigliati.
- Non acconsento agli esami preanestetici consigliati e sono consapevole che questo può aumentare il rischio.
Imprevisti durante la procedura
Autorizzo il Medico Veterinario ad adottare le misure che si rendessero necessarie e urgenti per la salute dell'animale durante la procedura, informandomi appena possibile.
Consenso
Ho potuto fare domande e ho ricevuto risposte chiare. Pertanto:
- ACCONSENTO
- NON ACCONSENTO
alla procedura descritta sopra.
I dati personali sono trattati dalla struttura secondo il Regolamento UE 2016/679 (GDPR); l'informativa completa è disponibile in struttura.
Quando serve il consenso informato
Il Codice deontologico dei medici veterinari chiede di acquisire il consenso informato del proprietario prima di procedure diagnostiche e interventi terapeutici, in forma scritta e firmata o con modalità di pari efficacia. Il consenso scritto ha valore di documento: se nasce una contestazione, dimostra che il proprietario era stato informato e aveva accettato.
In ambulatorio il modulo scritto è indispensabile soprattutto per:
- anestesia generale e sedazione;
- interventi chirurgici, comprese le sterilizzazioni;
- procedure diagnostiche invasive (biopsie, endoscopie, prelievi in sedazione);
- terapie con rischi particolari o fuori dall'uso abituale.
Cosa deve contenere
- i dati del proprietario o detentore e dell'animale, con il microchip;
- la procedura proposta e il motivo;
- i benefici attesi, le alternative e cosa succede se non si interviene;
- i rischi dell'anestesia e della procedura, detti con chiarezza;
- cosa aspettarsi dopo: cure, controlli, limitazioni;
- il costo indicativo, meglio se collegato a un preventivo;
- il consenso o il rifiuto agli esami preanestetici;
- l'autorizzazione alle misure urgenti e impreviste e un recapito telefonico;
- luogo, data e due firme: proprietario e veterinario.
Come usarlo bene
- Compila prima i dati. Proprietario, animale e procedura: così al momento della firma si parla solo di quello che conta.
- Spiega a voce e lascia tempo per le domande. Il modulo non sostituisce il colloquio, lo documenta.
- Firmate in due e consegnane una copia. L'originale va nella cartella clinica dell'animale.
Domande frequenti
Il consenso informato veterinario è obbligatorio?
Il Codice deontologico dei medici veterinari chiede di acquisirlo prima di procedure diagnostiche e interventi terapeutici, per iscritto o con modalità di pari efficacia. La forma scritta e firmata è la più sicura, perché ha valore di documento.
Chi deve firmarlo?
Il proprietario o la persona che detiene l'animale e ne è responsabile, e il medico veterinario che ha dato le informazioni.
Posso modificare il modulo?
Sì: scarica la versione Word e adattala alla tua struttura, aggiungendo per esempio il logo o i rischi specifici di una procedura.
Quanto tempo va conservato?
Insieme alla cartella clinica. Il commento della FNOVI al Codice deontologico indica 5 anni come tempo di conservazione opportuno per la documentazione clinica e 10 anni per la massima prudenza.
Il proprietario può rifiutare?
Sì. Il modulo prevede la casella «non acconsento»: anche il rifiuto firmato è un documento utile, perché mostra che il proprietario è stato informato.